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MALTRAITANCE / BIENTRAITANCE
Etude de l’HAS (Haute Autorité Sanitaire)
Article de l’APM ( APM : Agence Presse Médicale Internationale)
La maltraitance ordinaire dans les hôpitaux liée aux comportements des professionnels et à l'organisation
PARIS, 27 janvier 2010 ( APM : Agence Presse Médicale Internationale) - La maltraitance ordinaire dans les établissements de santé semble liée aux comportements des professionnels mais aussi à l'organisation des établissements de santé, montre une étude commandée par la Haute autorité de santé (HAS) rendue publique mercredi.
La notion de maltraitance ordinaire regroupe des actes de négligence quotidienne comme faire des toilettes trop rapides, ne pas répondre aux appels des personnes, servir des repas trop tôt ou ne pas respecter les rythmes de chacun pour le lever et le coucher.
Pour "cerner ce phénomène et prévenir", la HAS a demandé au cabinet C.Compagnon.Conseil de réaliser une étude sur ce sujet.
Réalisée en 2008, l'étude est fondée sur une analyse qualitative de témoignages de patients et de proches, complétée par des entretiens avec des professionnels. Au total, 59 écrits ont été analysés et des entretiens réalisés avec 23 personnes. Ces témoignages proviennent de personnes hospitalisées ou de leur entourage et relatent le vécu d'hospitalisation dans des établissements de différent type (court séjour, MCO, psychiatrie, etc.).
Les résultats, qui ne sont pas chiffrés mais qualitatifs, mettent en évidence deux types de maltraitance: celle liée aux comportements des professionnels et celle liée à l'organisation d'un établissement de santé.
Concernant les comportements des professionnels, les témoignages recueillis sont nombreux à "dénoncer des attitudes indifférentes, déplacées ou agressives".
Ils font état d'un fonctionnement collectif des professionnels qui paraissent "ignorer la présence même des malades ou de leurs proches". Certains malades soulignent que des professionnels peuvent "avoir tendance à continuer leurs conversations privées en ignorant délibérément les personnes présentes".
Les auteurs ont relevé "souvent le peu de crédit accordé à la parole du malade". Dans ces cas, la maltraitance ordinaire est "étroitement associée à des désagréments physiques, voire une mise en danger des personnes".
L'étude fait état aussi de "pressions psychologiques" qui se traduisent notamment par "des situations d'humiliation, des propos blessants ou des menaces implicites ou explicites". De nombreux témoignages évoquent des humiliations en rapport avec le corps, l'intimité et le besoin d'aller aux toilettes ou d'avoir le bassin.
LA MALTRAITANCE LIEE A DES FACTEURS INSTITUTIONNELS
L'étude met en évidence de nombreux cas où "c'est le fonctionnement de l'organisation qui agresse les malades et leurs proches". En règle générale, il est demandé au "patient de s'adapter aux contraintes de l'organisation et non l'inverse".
Les auteurs notent que "l'établissement de santé fonctionne selon des règles implicites connues seulement des professionnels, ou parfois explicitées dans un règlement plus ou moins formalisé" et "l'invocation de ce règlement a pour objectif de faire entrer le malade dans un rôle prescrit, d'autant moins accepté que les règles édictées ne trouvent pas de justification claire et confinent parfois à l'absurde, voire à l'inhumanité".
Des témoignages de patients évoquent par exemple le réveil de leur enfant tôt le matin pour des habitudes de prise de température, "peu importe que les enfants dorment ou non, qu'ils aient enfin trouvé le sommeil après une nuit épuisante", témoigne la mère d'un enfant hospitalisé.
Les auteurs de l'étude rapportent aussi "des accueils ratés" de patient au moment de leur arrivée dans l'établissement de santé, qui "laissent des souvenirs souvent douloureux". Dans des témoignages, des patients non attendus ou mal accueillis racontent qu'ils ont vécu seuls leur entrée dans le service sans avoir d'information ni d'accompagnement.
Un autre reproche adressé aux professionnels concerne "leur manque de disponibilité" sur un plan quantitatif et qualitatif. "Les professionnels, 'happés' par l'organisation et les tâches à réaliser, 'oublient' les malades", écrivent les auteurs, ce qui peut aboutir à une rupture de prise en charge.
Les autres maltraitances ressenties concernent le "rythme imposé des soins", le bruit et le manque de repos, ce qui "finit parfois par entrer en contradiction avec la qualité des soins et les règles d'hygiène, accélérant la dégradation de l'état des personnes".
Les délais d'attente, mais aussi l'organisation de la sortie, sont évoqués par beaucoup comme "un dysfonctionnement fréquent".
DES DROITS NON RESPECTES
Les auteurs ont relevé un manque de respect des droits des patients, tel que des défauts d'information. Ils pointent du doigt "les conditions de délivrance de l'information" et soulignent que "si certains médecins délivrent l'information avec humanité, d'autres délivrent l'information avec brutalité, sans égards, sans laisser place aux interrogations des patients".
Enfin, de nombreux témoignages, écrits ou oraux, font mention de douleurs intenses qui n'ont "pas été prises en charge". Certaines relèvent d'une absence de prise en charge de la douleur due à la maladie ou aux suites d'une intervention et d'autres d'une "brutalité des actes de soins".
La dignité ne semble "pas toujours respectée". Ont été souvent citées "les atteintes à la pudeur liées notamment au manque de discrétion dans la gestion du 'petit linge', l'incontinence et le sentiment d'infériorisation et d'humiliation qui les accompagnent", tout comme des "atteintes à la confidentialité et à l'intimité".
Les urgences, les situations de fin de vie et les services de pédiatrie sont particulièrement concernés par les plaintes de patients.
Les professionnels de santé évoquent les conditions de travail difficiles pour expliquer des situations de maltraitance ordinaire dans les établissements de santé et attendent une implication forte de leur direction dans la prévention de ce phénomène, montre une étude commandée par la Haute autorité de santé (HAS) et rendue publique mercredi.
Deux catégories de professionnels de santé ont été interrogés: ceux qui travaillent en établissements particulièrement sensibilisés aux questions de maltraitance et de bientraitance, et des personnes référentes sur cette thématique (experts de la question, formateurs ou institutionnels).
Globalement, les professionnels de santé font le même diagnostic de la situation que les patients, même s'il existe des différences dans l'appréciation de certains cas.
Les professionnels rencontrés ont "confirmé et dénoncé le caractère insidieux et banalisé" du phénomène de maltraitance ordinaire. Les soignants, pris dans les tâches à effectuer, n'ont plus "le recul nécessaire pour apprécier les conséquences de leurs actes ou de leurs paroles".
Cette banalisation des situations de maltraitance rend "difficile leur dénonciation et c'est parfois toute une organisation maltraitante qui s'est instituée progressivement et qui est tolérée voire acceptée par les soignants".
La dénonciation de ces agissements par des collègues est ressentie comme "difficile", a fortiori si ce sont des nouveaux professionnels, non légitimes pour prendre la parole et remettre en cause ces façons de faire. "Et on assiste alors à un mécanisme particulier: dans un service fonctionnant de manière maltraitante, seuls ceux qui l'acceptent restent", indiquent les auteurs.
Alors que les situations décrites par les témoignages des patients et de leurs proches touchent toutes les populations ayant recours aux établissements de santé, la plupart des professionnels interrogés ont orienté leur propos sur les difficultés spécifiques des personnes accueillies en services de gériatrie.
Le sentiment général est qu'un certain nombre de difficultés est "concentré dans les services ou les établissements gériatriques et que, plus généralement, la dépendance due au grand âge représente une situation à risque de maltraitance", alors que de nombreux témoignages de patients viennent de services de pédiatrie ou des urgences.
"Cette différence de perception souligne la différence de positionnement et une perception différente de la vulnérabilité entre professionnels et usagers. Les professionnels visent presque exclusivement ceux qu'ils considèrent comme les plus fragiles et essentiellement les personnes âgées. Cette perception s'explique sans doute par l'antériorité de la réflexion sur la maltraitance dans le secteur médico-social, et notamment la mise en lumière des situations de maltraitance des personnes âgées résidant en établissement.
Concernant les actes de maltraitance, les professionnels ont évoqué "les attitudes de certains professionnels comme une source d'humiliation pour les personnes hospitalisées" et les atteintes à la dignité.
Ils évoquent en particulier le ton employé pour parler aux patients et "la gestion des éliminations" (urine et selles).
En revanche, aucun professionnel interrogé n'a évoqué le problème de l'accès à l'information alors que cette plainte est très fréquente chez les patients.
EXPLIQUER LA MALTRAITANCE
Pour expliquer la maltraitance ordinaire, les professionnels interrogés estiment que "des professionnels malmenés par l'institution hospitalière deviennent plus sûrement des professionnels maltraitants".
Ils évoquent leur "souffrance" d'être confrontés à celle des patients qui peut susciter "un sentiment d'impuissance" risquant de provoquer des comportements maltraitants.
Face à la souffrance des patients, en particulier celle induite pas les soins, les professionnels peuvent "développer des mécanismes de défense qui peuvent les conduire à aborder le corps comme un objet et à oublier la personne".
Selon les professionnels, les "conditions de travail difficiles" peuvent également conduire à une "démotivation générale et à des comportements déviants".
Au cours des entretiens, les professionnels ont tous rapidement évoqué les difficultés qu'ils rencontraient du fait d'effectifs insuffisants en regard des tâches à assurer. "La réduction des effectifs, l'absentéisme font peser sur les professionnels des contraintes de temps qui les conduisent à arbitrer en faveur des actes techniques et de la coordination, au détriment du temps passé à la relation, au lit du malade", écrivent les auteurs.
Les professionnels ont souligné aussi l'importance de l'encadrement. Lors des entretiens, des témoignages en positif et en négatif ont montré que l'encadrement de proximité était "le garant du fonctionnement collectif, du respect des règles". Cela implique de valoriser certains comportements et d'en sanctionner d'autres.
Les personnes interrogées dénoncent "une organisation des soins rigide et mal adaptée" et pensent que "la pression exercée par l'organisation sur les professionnels dans leur exercice quotidien est effectivement perçue comme une source de maltraitance à l'égard des malades".
La qualification du personnel peut aussi poser problèmes, tout comme la stabilité des équipes. Les professionnels pointent aussi l'impact des politiques publics et des outils de gestion et de régulation sur l'organisation des établissements de santé.
Dans leur conclusions, les auteurs estiment que "plusieurs voies sont identifiées permettant de construire une politique de bientraitance: un engagement du management de l'établissement dans toutes ses composantes, une meilleure identification des situations, la formation et la sensibilisation des professionnels, une évolution des organisations".
Ils estiment que les incitations à révéler les situations de maltraitance sont peu efficaces car elles doivent s'inscrire dans "une dynamique générale de bientraitance" qui passe par "un cadre de référence rassurant et clair pour tous".
Ce cadre doit être établi après avoir identifié les besoins des malades et de leur proches et en "prenant du recul" sur l'organisation et les pratiques des professionnels.
L'appui de la direction des établissements est considéré comme indispensable pour intégrer la bientraitance dans une approche managériale.
"Le rôle de la direction serait de se doter des moyens d'analyser la situation de l'établissement, d'identifier des indicateurs qui permettront de repérer rapidement un service qui dysfonctionne, et ainsi d'éviter qu'il devienne un service maltraitant. C'est une véritable politique institutionnelle qui doit être mise en place", écrivent les auteurs.
Ils indiquent que ces orientations ont été prises en compte dans le cadre du développement de la nouvelle version du manuel de la certification des établissements de santé V2010.
